吸入インフルエンザワクチン

　インフルエンザはカナダでも日本と同様に冬の風邪の原因として一般的であり、感染を防ぐため予防接種が普及しています。

　オンタリオ州では予防接種が無料で受けられ、Rexallなどの薬局でも受けることができます。(もちろん年齢や持病などでかかりつけ医でないといけないというケースはあります。)

吸入ワクチン

　さて、カナダ(というか北米)では吸入式のインフルエンザワクチンがあります。

　■名称：FluMist

　■対象年齢 2-49歳(カナダでは2-59歳)

　このFluMistですがアメリカ疾病予防管理センターが2016-2017のシーズンにFluMistを使用することを勧めないという判断をしております。(コチラ)

　その理由としては2-17歳を対象とした最近の調査の結果、従来の注射式では63%の人にに効果があったが、吸入式ではわずか3%の人にしか効果が無かったということです。

　この研究において、3%は統計学的に言えば”効果がある”とは言えない数値になります。

　これより前の研究では、吸入式ワクチンでも46-58%程度の効果があると報告されており、この結果ですと注射方式の結果により近くなります。

どう解釈するのか？

　さてこの結果をどう解釈すればいいのかということになるのですが、

　・吸入ワクチンはどこまで効果があるかまだわからない、効くかもしれないし効いて無いかもしれない。(しかし、ある種類のインフルエンザウイルスには効きにくいことはわかっている。)

　・従来の注射式のほうが吸入ワクチンより効果が高いことはほぼ間違いないだろう。

　ということになります。(これ以上のことは現状の研究結果から導き出すことは困難！)

　吸入ワクチンのメリットは注射をしなくていいという点のみですが、子供にとっては注射よりも吸入のほうが楽ですよね。

　インフルエンザは健康な人にとっては熱がある時は辛いですが、死ぬことはあまりありません。(もちろん0％では無いですし持病がある方や年齢によってはそこそこ上がります。)

　日本ではインフルエンザは個人個人で受けるかどうかを判断することからその重症度を想像することができるでしょう。(一方、日本脳炎やジフテリアなどの予防接種は必ず受けますよね？)

　ほとんど死ぬ病気なら間違いなく効果が高い方を選ぶでしょうがインフルエンザはそうでもないので迷うところです。（それと発症を100%防げるわけではなく、注射してもかかる人がぼちぼちいますよね。）

　稀ではありますが脳症などの後遺症や死にいたる病気を起こすこともある病気でもありますので、結局のところその確率を天秤にかけ、どちらを選択するかというのは個人個人の判断になってしまうと思います。

　大人は特に問題なければ、現在では注射式を受けておいた方が無難と考えられます。

　子供ですが結局はかかりつけ医と相談して(というかかかりつけ医の勧めで)決めるということが多くなってしまうかと思います。

　両方選べるなら、うちは例年通り吸入式を選ぼうかなと思います。

将来的には

　ちょうどこの時期に"The Lancet"という医学系の超一流雑誌に"The safety, immunogenicity, and acceptability of inactivated influenza vaccine delivered by microneedle patch (TIV-MNP 2015): a randomised, partly blinded, placebo-controlled, phase 1 trial"という論文が乗りました。

　マイクロニードルと言うシールに細かい針がついたようなテープを貼るもので、痛みがほとんど（まったく？）ないもののようです。

　まだ、安全性が認められたという段階で普及するにはもう少し時間がかかると思いますが、子供たちが大人になるころには今のような注射で行う予防接種は無くなっているかもしれませんね。

　これ、テープはるだけなので医者や看護師でなくてもできるというメリットがあります。

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UHIPの申請

カナダの保険制度であるOHIPは3カ月経過しないと受けられませんのでそれまで代替保険に入ることになります。

その代表格がUHIP (UNIVERSITY HEALTH INSURANCE PROGRAM)になります。

名前の通り、大学が中心となっております。

学生の場合、こちらへの加入が必須となっているようですが、ポスドクとして留学する場合は必須ではないため、場合によっては案内が来ない可能性があります。

SickKidsなどのトロント大学関連施設に所属する場合はこちらが可能です。

(近隣の多くの研究施設でも申請可能です。)

注意点は医師として病院で働く場合は、ポスドクではないのでこちらは対応にならない可能性があります。

トロント大学のUHIPのページ　⇒　こちら

ただし、こちらは主に大学生用ですので、ポスドクの場合は　こちら　になります。

リンク切れの場合は　UofT, postdoc, UHIP で検索しましょう。

申請の注意

原則、到着後30日以内に申請しないといけない。

(ルールとしてOHIPの代替保険は必ず入る必要があるようです。MANDATORYと記載されています。)

持っていくもの

・パスポート

・ビザ（work permit)

・家族のパスポート・ビザ

・お金（debit card/現金）debitは最近対応になったようです。

費用ですが、基本はOHIPが通るまでの3カ月になるはずです。

(月の計算ですが、加入月は無料、翌月の1日から31日までが一カ月分となり、半月とか週での購入はできません。)

料金は変更する可能性があるのでその際に確認してください。

被保険者(3カ月)

1人　$153

2人　$306

3人以上　$459

です。

申請場所

63 St. George Street

代替プラン

SickKidsはUHIPではないOHIP replacement をもっているようです。

一人　$48.60
夫婦　$97.20
夫婦＋子供一人　$113.40
家族　$156.60
(すべて一カ月あたり)

UHIPとほとんど値段はかわらないです。

妊娠している場合は注意が必要です。

UHIPは通常、入国前の妊娠もカバーしてくれます。

他の多くのreplacement planは入国”後”に発覚した妊娠しかカバーされません。

他、持病があったりなどの場合は必ず確認しましょう。

出国前に連絡しておくのがおすすめ。

カナダに入国したけど、保険が入れないだと困ります。

また、妊娠していたり持病があったり、留学先がどこか、またそのポジションなどで対応できる保険が異なります。

事前に、自分はこの立場で留学するのだが、保険に入る資格があるかどうか、メールで確認しておいたほうがスムーズかと思います。

加入後の注意

いざ、受診する時ですが、Web上でUHIP対応の病院を探します。
（加入時に案内がもらえます。）

しかし、こちらに載っているから大丈夫というわけでは必ずしもなさそうです。

私が、受診した際、受付で「UHIPで大丈夫ですか？」と聞いたところ「OK」との返事。

けれども、保険証をだしていろいろ確認してもらったところ、使えないとの返事。

というわけで、100％信頼したらだめかもしれません。

ダウンタウンでUHIPが使え、けっこう多くの人がかかったことがあるのがこちら。

788 Bay St　の　一階です。



ネットの口コミだとあまりいい評価ないのですが、多くのウォークインクリニックの評価があまりよくありませんので心配することありません。

私の時もいい先生でした。

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病院にかかった後の保険請求 Sun Life Financial

カナダは国民皆保険ですが、薬や歯科治療には保険が使えず全額支払う必要があります。

そのため、職場でこれらをカバーする保険に半ば強制的に加入することになる方が多いかと思います。

Sick KidsではSun Life Financialと契約しており、就職するとこちらの保険に加入することになります。

保険請求の方法です。
オンラインからの登録が便利でスムーズです。

病院もしくは薬局で

医院などで注射を受けると薬剤費を請求されることがあります。

その際に、医院で支払いをしますが領収書を発行してくれますが、これを使用しますので大事に保管してください。

薬の処方を受ける場合は、薬そのものの値段と処方費用がかかることがあり、どこで処方をうけるべきか確認しておく必要があります。

Sick Kidsの場合は、Sick Kidsの中のShoppersで処方を受けるとカバーされると記載されてます。


オンラインでの申請

Sun Life Financialからオンライン申請しますが先にメールアドレスなどを登録しておく必要があります。
CUSTOMER SIGN INのところからRegisterしておきます。

1.口座情報の登録

小切手もしくは銀行口座のオンラインアカウントから「Transit」「Institution」「Account」の番号を確認します。

小切手の場合は小切手の下に番号が書かれております。

<TDの場合>
Transit(支店番号のこと) - 小切手だと5桁、オンラインアカウントだと4桁の記載になります。オンラインで確認した場合、5桁にする必要があります。この4桁の番号の最後に地域番号を付ける必要があります。トロントの場合は2になります。(4桁の入力だとエラーになるので注意が必要です。)小切手の場合は地域番号も含まれた番号が記入されておりますのではじめから5桁です。

Institution (銀行のコード) - 0004

Account (自分の口座番号) -　7桁

オンラインで確認するとTransit - Accountは自分のアカウントから確認できます。

2.オンライン申請の手順

my claim (my health and well-beingの下にある。）
↓
Submit a claim

に進みます。

stepがでてきますので順番に進んでいきます。

はじめは同意文書のようなものがでてきます。


オンライン申請は領収書をスキャンしたり郵送したりする必要がありません。

思ったより簡単に申請が済んでしまいます。

そのためか、嘘の申請が多く嘘の申請をするとそれなりの対応をしますよというようなことが説明されています。

3.治療内容の入力

治療を受けた人の登録

薬剤によっては年に一回しかカバーされなかったりするので正確に選びましょう。

ここで「Coordination of Benefits」の選択をする必要があります。

これはどうやら保険に2つ以上入っている方が対象のようです。

ですので一つしか入っていない場合は"No"を選択します。


Providerの登録

どこで治療を受けたかということですが、領収書に記載されています。

ドクターの名前か施設名で入力します。

ドクターの名前の場合、Drなどの敬称はいれてはいけないので注意が必要です。


費用の登録

以下の登録が必要です。

・DIN number (薬それぞれについている識別番号) レシートに通常書いてあります。
・使用した量　レシートに書いてあります。
・Cost of Drug (薬の値段) レシートに書いてあります。
・Dispense Fee (調剤費のこと) レシートに書いてあるか、書いて無ければ0を記入します。医院で注射を受けた場合など、通常こちらは0になります。

・Amount you paid　(支払額) 自分が支払った額。通常はレシートの記載通りに払うと思います。

4.最終確認

最終確認して嘘がないですよという同意をすると終了です。

レシートなどの送付やスキャンはいらないですが、１年は保持するようにとのことが書いてあるので大切に保管しておきましょう。

オンライン登録後、数日で登録した銀行口座に振り込まれます。

【返還金額の注意点】

薬の費用全額が必ずしも補償されるわけではないようです。

薬によって上限設定額が決まっているようで、その金額の90％が返金されます。

そのため、場合によっては保険の説明書に書いてあるような90％よりも低い額しか返金されないことがあります。

システムや補償内容は変更されることも多いと思いますので注意してください。

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筋肉注射と皮下注射の違い インフルエンザワクチン

トロントの長い冬が近づいてきました。
もう始まっているかもしれません。

さて、こちらでも冬の間インフルエンザ予防は重要になり、予防接種が行われています。
ホームドクターなどにかかれば子供への接種を勧められると思います。

予防にはワクチン接種が最も有効です。
タミフルなどの抗インフルエンザ薬を発症直後に飲めば大丈夫という考えは間違いです。
ワクチンが最も予防効果が高いうえ、発症事態を防ぐことができます。
抗インフルエンザ薬は発症後飲んでもその間、インフルエンザ菌をまきちらし家族内に感染を起こします。
少し古い知識ですが、最も重症であるインフルエンザ脳症の発症をタミフルで防げないとなってました。（10年くらい前の知識ですが。）

インフルエンザワクチンですが日本とは違い、鼻からの噴霧薬があります。
子供ですと注射しなくて済むのでいいですね。
ただ、アメリカではこれは効果ないんじゃないかということで今年の接種は非推奨となってます。
ここらへんはまた詳しく書きたいと思います。

こちらトロントではインフルエンザワクチンの注射は筋肉注射となってます。
いっぽう、日本では皮下注射です。

なぜ？？と思ったので少し調べてみました。

世界的にインフルエンザの予防接種は筋肉注射が推奨されてます。
皮下注射は適切な投与では無いとなっています。

理由は様々ですが、一番の理由は皮下注射では免疫の獲得が弱いということです。

皮下注射と筋肉注射の違い

両者の違いですがもちろん接種する場所が違います。
そして多くの方が　筋肉注射　＝　痛い　というイメージがないでしょうか？
これはあながち間違いではないです。
筋肉の方が深いところにありますし、使用する針も少し太くなります。

この二つの違いは血流量が大きく違います。

当然、いっぱいエネルギーを使う筋肉のほうが血流が豊富です。
この違いで吸収が異なります。
血流が多い筋肉のほうが、吸収が早いということです。
刺激的な薬剤であると、筋肉の方が早く吸収されるので不快感は少なくなります。

不活化ワクチン・生ワクチン

インフルエンザワクチンですが現在、不活化ワクチンという生きていないウイルスのワクチンです。
不活化ワクチンは弱毒化して生きている生ワクチンより効果が弱いとされています。
（鼻から噴霧するタイプのインフルエンザワクチンは生ワクチンです。）
そのため不活化ワクチンは血流が少ないと十分な免疫細胞を誘導できず、免疫が獲得できないことがある。という理論が一般的のようです。

なぜ日本では皮下注射？？

インフルエンザワクチンの添付文書

【用法及び用量】
0.5mLを皮下に、1回又はおよそ1～4週間の間隔を おいて 2 回注射する。

つまり日本では皮下に打つことしか認められていないということなんです。
そして、日本では過去に筋肉注射を行っていた時代に大腿四頭筋拘縮症という副作用が問題になったことがあり、筋肉注射を避ける風潮があります。

しかし、世界保健機構や様々な医学論文において、いくつかのワクチンは筋肉注射が推奨されています。（もちろん皮下でいいワクチンもあります。）
日本の事なかれ主義が悪い方向に働いてしまってますね。

余談ではありますが、日本では医療に対する完璧を求めすぎる傾向があると思います。
人間生きている以上、医療に完璧を求めるのは当然です。
しかし、それは不可能ということを認識しないと医療が委縮してしまいます。
様々なワクチンに副作用があるのは当然であり、効果と副作用を天秤にかけて医療を行っているわけです。
一部の人に副作用がでたとしても、それ以外の多くの人がその治療の恩恵を授かっているのです。
これにより、薬剤自体の使用が中止されてしまうと恩恵を受けてた多くの人が損をしてしまいます。
このような傾向はワクチンや抗がん剤に多いと思います。
もちろん効果を偽って発表するとか悪意に基づいたものは論外ですが。（日本でも製薬会社とある大学が結びついて大きな問題になりましたよね。これって果たして適切に罰せられたのでしょうか？とんでもない事件ですよね。）

実際打ってみるとどうか？

さて筋肉注射ですが実際打ってみるとどうかというところです。
まず痛みですが皮下とあまりかわらないかちょっと痛いくらいです。
けっしてわめくほどの痛みでは無いです。
私も筋肉注射が痛いと思ってましたが、そんなこと無いですね。
今まで自分が打つ方でしたが、考えてみるとわめいた患者さんは一人もいませんでした。
筋肉注射が痛いというのはむしろイメージが先行しすぎていると思います。

皮下注射だと打ったところが数日間腫れて痛いようなかゆいような感じになります。
筋肉注射だとこの程度がかなり弱いです。
しかし、筋肉に打つので皮下とは違った痛みがあるのと手を動かすときに痛みがでやすいです。
腕の動きはまったく問題ないですが、動かす時に少し違和感があるので精密な仕事をしている方はちょっと注意したほうがいいかもしれません。

ということで調べてみると、インフルエンザワクチンは筋肉注射の効果が高いということです。
皮下注射に効果が無いということは無いと思います。
なぜなら日本でも予防接種した方のほうが断然発症は少ないですから。
でも皮下注射しか認められていないのはなぜなんでしょうか。
ちょっと考えてみてもらいたいですよね。
少なくともこれはお医者さんのせいではないです。
だってこれを決めるのは役人ですから。

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渡航時の医療保険

留学先での医療費はやはり気になるところです。
カナダは医療保険が充実しており、日本と同様で国民皆保険です。
しかも、すべて税で支払われているようです。
そのため、受診料・検査代・入院費などはすべて無料です。
薬代や歯科治療にはお金がかかります。

しかし、これは誰でも入れるわけではありません。
まず最低条件が3カ月以上カナダにいること。
そして、入国目的が適しているかというところになります。
基本的にwork permitで入国する場合は大丈夫です。
ワーキングホリデーや就学の場合は対象外になります。
心配な場合は、留学先の事務に聞きましょう。

問題は初めの3カ月をどうするか、ということになります。
知り合いの中には保険無しで強行した人もいますがあまり望ましくはないですね。。。
というところで基本的には3段階のステップを踏みます。

1. 海外旅行用保険（初めの数日～1週間程度）
2. 医療保険が適応されるまでの代替保険（UHIPというのに入る人が多いです。）
3. カナダの医療保険（OHIPと呼ばれます。）

多くの方は特にどれにするかは深く迷わないと思いますが、妊娠している場合は注意が必要です。

海外旅行用保険（初めの数日～1週間程度）

特に健康上の問題点が無い場合はそれほど悩む必要はないかと思います。

また、クレジットカードに附帯している保険を利用する方法もあります。

留学の場合は、事前にクレジットカード会社に確認しておいたほうがいいかもしれません。
留学でも適応されることが多いと思いますが、渡航後何日までと期間が限定されているものが多いかと思いまし、カードによっては観光目的しか補償されないかもしれません。
事前に、補償されるか確認しておいたほうが無難ではあります。

・妊婦さん用

多くの保険は基本的に渡航前に妊娠がわかっている場合は補償されません。

しかしAIUには妊婦用の保険があります。

http://www.i-port.co.jp/family_honeymoon.html

妊婦さんはこちらを利用するのがいいかと思います。

・加入期間

代替保険がいつ開始されるかというところに寄ります。

後で説明するUHIPの場合はすぐ入れますので１週間で十分、余裕をもって2週間というところかと思います。

・我が家のケース

妻は妊娠していたので２週間分AIU保険を申し込みました。

私と子供たちはクレジットカードの附帯保険のみにしました。

代替保険

　

代替用の保険ですが価格が異なるので渡航前に確認しておいたほうがスムーズです。

・UHIP (University Health Insurance Plan) 

これがもっとも選ぶ人が多いのではないでしょうか。

SickKidsは対象になります。

トロント大学の保険で留学生やポスドクが対象です。

臨床医として働く場合は、臨床医用のプランがあり申請場所も異なるようです。

研究留学の場合はこれが第一候補になるかと思います。

この保険は渡航前の妊婦にも適応されます。

（ただし、改訂されることがあるので渡航前に各自確認してください。）

手続きは申請した日からできるのでとても便利です。

UHIPについて注意する点は留学先の事務が把握してない可能性を考えてください。

私の場合、留学先の事務に問い合わせたところ、UHIPについてはわからないと言われてしまいました。

UHIPの連絡先はなかなかわかりにくいです。

私の時はこちらがポスドク用でした。

https://www.sgs.utoronto.ca/postdoctoralfellows/Pages/Current-Postdocs.aspx

ここの連絡先から返事がきました。

はじめは他の部署にも連絡してしまいました。
ここじゃないかたこちらと、順々にたらい回しの上、最終的に初めの部署に戻るということが起きました。

自分の役職や職場を説明すると資格があるか教えてくれました。
また、こちらですが留学先の秘書さんや事務が十分把握してない可能性もありますのでご自身でUHIPに問い合わせるほうが確実と思います。

・留学先の保険システム

それぞれの留学先も独自のプランを契約していることが多いかと思います。

これは事務に問い合わせると教えてくれると思います。

SickKidsもこちらを持っており、案内をいただけました。

しかし、渡航前の妊婦はカバーされないということでやめました。

カナダの医療保険（OHIP）

こちらは3カ月後から使えます。

申請は早い方がいいですが、そこまで急がなくていいです。

そして、申請の際の住所の証明が非常に面倒です。

ある程度落ち着いて、住所を証明できるものがそろってからでもいいかもしれません。

ただ、書類の不備などがあると開始時期が遅れてしまうので少なくとも1カ月以内には申請したほうがいいと思います。